Proceso de Seguro
Evitando el Proceso de Apelación en el New Jersey Bariatric Center
Recomendaciones Para Lograr la Aprobación de la Cirugía de LAP-BAND®, BANDA REALIZE® o Bypass Gastrico por Compañía de Seguros
Por causa de la creciente popularidad de la cirugía para la pérdida de peso — cirugías de bypass gástrico y LAP-BAND® - las compañías de seguros de los Estados Unidos están haciendo que el proceso de aprobacion sea mas difícil, por lo tanto cada vez hay más y más apelaciones. Los proveedores de seguros ya no buscan razones para aprobar estas cirugías; por el contrario buscan cualquier razón para poder negarlas. Ellos no consideran que son procedimientos difíciles y que representan una necesidad médica, los ven en cambio como un procedimiento cosmético. Establecer que es una necesidad médica es la clave para lograr que la aseguradora autorice la cirugía; esto es un proceso largo y muy detallado que requiere dedicación, paciencia, y mutua colaboración por parte del paciente y del coordinador de seguros. Aunque cada póliza de seguros es diferente y debe ser revisada individualmente para buscar detalles específicos, la mayoría de ellas requieren información similar que ayude a determinar que la necesidad médica existe y así evitar el proceso de apelación.
Los principales determinantes para las compañías de seguros son la obesidad morbida, un IMC (Indice de Masa Corporal) de 40 o mas alto, o tener un IMC de 35-39 en conjunto con condiciones co-mórbidas significativas — enfermedad cardiaca, presión arterial alta, diabetes y apnea obstructiva del sueño — por al menos cinco años. Para lograr este requisito es común utilizar informes que contengan registros de su peso tales como informes de visitas previas al médico de cabecera, a especialistas en condiciones relacionadas con la obesidad, y a nutricionistas. Esa información es esencial en el proceso y es lo que las compañías de seguros usan para cerciorarse que las cirugías para la pérdida de peso se aprueben solo para personas que no han tenido éxito en sus esfuerzos por perder una cantida significativa de peso. Sin esa documentación es poco probable que se logre una autorización; por lo tanto, para beneficio de su caso, es importante que usted contacte a sus doctores para que ellos envien todos sus registros médicos a la oficina.
Participar en un programa de manejo de pérdida de peso supervisado por un médico es un detalle crucial en el proceso de aprobación y la mayoría de las compañias de seguros así lo requieren. Por ejemplo, Horizon BCBS of New Jersey recientemente actualizó su póliza Numero 22 de Cubrimiento Médico Bariátrico en Junio 2007 para limitar el acceso a la cirugía bariátrica. Añadieron 6 meses de programa supervisado por un médico y cinco años de historia médica de perdida de peso. Estos programas generalmente implican citas mensuales con la oficina para documentar el peso y dirigir el proceso de cada paciente, consejería de nutrición para hábitos adecuados de alimentación, consejeria psicológica para el cambio de comportamiento, así como la participación en un régimen de ejercicio. La duración del programa varía con cada compañía de seguros, pero usualmente es de tres a seis meses. Aunque un programa de seis meses de manejo de la pérdida de peso puede ayudar a un paciente a entender en qué consiste la cirugía de pérdida de peso, hay una gran cantidad de literatura médica que demuestra que un programa supervisado de manejo de pérdida de peso es un tratamiento ineficáz para la obesidad mórbida y de hecho no tiene ningun efecto beneficioso antes de la cirugía bariátrica. (1, 2) Cabe advertir que esto no es requerido para pacientes de Medicare y estas guías no son consistentes con el National Institute of Health (Instituto Nacional de Salud). (3)
La documentacion es necesaria en cada paso del proceso. Las compañías de seguros les pedirán a los doctores la documentación de cada visita a la oficina, por eso es importante que usted cumpla con todas las citas médicas y vaya a la oficina por lo menos una vez al mes durante el tiempo que su compañía de seguros así lo requiera. Faltar a una cita médica le puede resultar en la negación por parte de la compañía aseguradora a su solicitud de aprobación del tratamiento. Ademas, también requieren cartas del nutricionista, del psicologo, y del profesional de ejercicio; por lo tanto es de igual importancia que usted cumpla con las citas que tenga con esas personas.
Una autorización puede tomar de una a cuatro semanas dependiendo del contenido de la información que se les envía. Toda la documentación que se mencionó anteriormente es requerida, pero la clave es enviar la mayor información posible. Proporcionarle información al coordinador de seguros tales como los medicamentos para la pérdida de peso que ha usado anteriormente, la consejeria nutricional anterior, o cualquier intento anterior de perder peso puede ayudarlo a que su caso sea aprobado. ENVIAR EXTRA CANTIDAD DE INFORMACION NO ES MALO. Entre más información haya para revisar mayor será la posiblilidad para que su solicitud sea aprobada. Nosotros le recomendamos que lleve un registro detallado de sus citas. Durante el curso de su programa de manejo de pérdida de peso usted estará extremadamente ocupado(a), yendo de cita en cita y las compañias de seguros cuentan con que a usted se le olvide algo; por eso si mantiene un diario actualizado en el que registre su gran esfuerzo, estará un paso adelante. Recuerde que antes de enviar una solicitud para la autorzación de su procedimiento, debemos tener toda la documentación ya mencionada. Las compañías de seguros buscan estos documentos específicos antes de revisar la información, y si alguna de estas cosas hacen falta, su solicitud sera negada inmediatamente.
En caso de que su solicitud sea negada, el personal del New Jersey Bariatric Center le ayudará a revocar esa decisión. Como paciente, y cliente que le esta pagando a la aseguradora por sus servicios, su voz tendrá el mayor impacto en el proceso de apelación. Hagase escuchar y manifieste su insatisfacción a causa de los obstáculos provocados por sus compañias de seguros. Primero, hable con su compañía de seguros directamente y apele su caso al director médico, tanto en forma verbal como en una carta en la que documente su esfuerzo. Después, contacte a Ms. Heather Howard la Comisionada de Salud de New Jersey (The New Jersey Commissioner of Health) y dele su opinión acerca de las limitaciones que su proveedor de seguro le impuso. Finalmente, contacte al New Jersey Department of Banking & Insurance (DOBI); esta entidad también puede ayudar contra las prácticas injustas de las compañías de seguros.
Abordar el proceso de la compañía de seguros puede ser emocionalmente agotador, pero mantenga su ánimo fuerte y persevere, recuerde la razón por la que usted esta luchando — es la oportunidad de vivir una vida más sana. Para mas información en el proceso del seguro, contacte al New Jersey Bariatric Center al (908) 481-1270.
1. Jamal MK, DeMaria EJ, Johnson JM, Carmody BJ, Wolfe LG, Kellum JM, Meador JG. La asesoría de dieta antes de la operación por orden de la aseguradora no mejora los resultados e incrementa el índice de pacientes con obesidad mórbida que estaban considerando hacerce la cirugía de bypass gástrico pero desisten. Surg Obes Relat Dis. 2006 Mar-Apr;2(2):122-7.
2. Presutti RJ, Gorman RS, Swain JM. Perspectiva de la atención primaria en cirugía bariátrica. Mayo Clin Proc. 2004 Sep;79(9):1158-66; quiz 1166. Review.
3. Instituto Nacional de Salud. Consensus Development Conference Panel. Cirugía gastrointestinal para la obesidad severa. Ann Int Med 1991;115:956-961
PREGUNTAS FRECUENTES:
¿Cuantas visitas con el Nutricionista y el Psicólogo son requeridas para ser autorizado? Generalmente una visita con cada uno es suficiente, a menos que su cirujano recomiende más. Para mayor posibilidad de ser aprobado asegurese de visitar un nutricionista y un psicologo que tengan experiencia con pacientes de pérdida de peso ya que estarán familiarizados con los detalles que las compañías aseguradoras buscan al revisar la solicitud.
¿Cuantas visitas son requeridas para el régimen de ejercicio? Nuestra oficina trabaja con Ivy Rehab, un centro que esta localizado cerca a nuestras dos oficinas. Ellos ofrecen un programa que puede ser completado en tres sesiones. Ivy Rehab acepta la mayoría de los seguros pero usted debe verificar cuales son los beneficios que ofrece su compañía de seguros antes de su visita.
¿Cuales condiciones co-morbidas son cosideradas para determinar la obesidad morbida si mi IMC esta entre 35 y 39? Aunque hay muchas condiciones directamente relacionadas con la obesidad, las compañias de seguros consideran que la Obesidad Mórbida en conjunto con solo algunas de las condiciones, ponen en peligro la vida de la persona. Dichas condiciones incluyen la Hipertensión, Diabetes, Enfermedad Arterial Coronaria, y el Apnea Obstructiva del Sueño y que use una maquina CPAP. Muchos planes de salud pueden requerir detalles específicos acerca de estas condiciones, por eso es importante que consulte con su compañía de seguros.
¿Todas las compañías de seguros cubren la Cirugía de Pérdida de Peso? La mayoría de los planes cubren la cirugía para la pérdida de peso, sin embargo, algunas veces hay exclusiones en relación a la Obesidad Mórbida. Para evitar una equivocación, contacte a la oficina para averiguar los detalles de su póliza de seguro.
USTED PUEDE COLABORAR CON EL PROCESO DE APROBACIóN DE LA SIGUIENTE MANERA:
Empiece a acumular un historial de un período de cinco años acerca de la pérdida de peso.
Obtenga todos los registros relacionados con su pérdida de peso o con sus esfuerzos por perder peso.
Visite un Nutricionista y un Psicóloco lo más pronto posible.
Asista a todas sus citas médicas. Si usted necesita cancelar alguna, llame a la oficina y reprograme su cita para ese mismo mes.
Involúcrese! Llame a su compañía de seguros y dígale que le envíe las pautas a seguir. Anote el nombre de la persona con la que hable.
SI NECESITA AYUDA PARA VERIFICAR EL CUBRIMIENTO DE SU PóLIZA DE SEGURO USTED PUEDE ENVIARNOS UN FAX A LA OFICINA CON LA SIGUIENTE INFORMACION:
- Una copia por ambos lados del carnet de su compañía de seguros
- Su fecha de nacimiento
- Su numero de seguro social
- Un numero de teléfono donde podamos contactarlo para darle la información que averigüemos acerca de su cubrimiento
EL NUMERO DEL FAX ES EL (908) 688-8861. POR FAVOR ESCRIBA EN EL FAX: "ATTENTION ROBIN."
